Y cirugía pediátrica……?

Buenas noches, se me había pasado comentarles que, en este momento, aparte de psiquiatría estoy rotando por cirugía pediátrica. La cirugía es un campo inmensamente interesante, entre este, la subespecialidad en pediatría lo es aún más, pues en los niños especialmente en los neonatos y escolares de edad corta las malformaciones congénitas son frecuentes. Por esta razón, la intervención quirúrgica cobra gran importancia, pues con acciones médicas la gran mayoría de estos problemas no tendrían resolución.

En condiciones normales, cualquier procedimiento quirúrgico genera un nivel basal de ansiedad, pensamientos como lo ”peligroso” de la anestesia o complicaciones circunscritas a una intervención, como sangrados, infecciones entre otras. Ahora, imaginen el nivel de ansiedad que genera en una madre, ver a su hijo entrar a la sala de quirófanos, asustados y llorando! Es un momento sumamente traumático para ellas donde deben aceptar que su niño en este momento está corriendo un riesgo muy grande, solo con el hecho de entrar en un quirófano.

Ahora bien, todos sabemos que estar enfermo no es nada divertido y mas cuando se es ingresado a un procedimiento, esto implica punciones, preparaciones, visitas de médicos y personal de enfermería siempre preguntándote por cosas personales. Pero en este momento es donde tenemos que preguntarnos, este paciente en realidad necesita una cirugía? Los síntomas del paciente son generados por una patología?. Esto debido a que existen patologías psiquiátricas donde los pacientes fingen tener una patología o dolor tan fuerte que es incapacitante, queriendo que se realicen todos los procedimientos en el incluyendo cirugías cuando en realidad no son nada necesarias.

Cuando un cirujano decide operar es entrar a abrir tejidos, influir sobre la anatomía del mismo y puede dejar estigmas en su cuerpo cosas que pueden generar enfermedades mentales, como el dolor del miembro fantasma en amputaciones, delirium y sensación de ausencia de miembros.

Se deben hacer 5 preguntas básicas en un paciente con fin de evitar que se pasen posibles trastornos  mentales y realizar intervenciones innecesarias. La primera es ver si los síntomas, signos y paraclínicos son sugestivos claramente de una enfermedad? Saber si todo concuerda con la enfermedad que se cree tiene el paciente. En segundo lugar, Si existen factores externos, sociales, comportamentales o psicológicos que alteren el paciente? Tercero existe un trastorno psiquiátrico previo? Cuarto si hay incongruencia entre los signos y síntomas del paciente con los exámenes paraclínicos? Y finalmente, si el paciente quiere simular y generar esto síntomas con el fin de recibir algo a cambio o algún beneficio en general.

Ojala podamos hacer este análisis para nunca olvidarnos de analizar la parte mental de nuestros pacientes. Ojala les guste esta experiencia.

Lo maravilloso de la medicina

Hoy quiero comentarles otra de mis ya usuales experiencias que me impresiono mucho y mostró lo que un buen manejo, además de la colaboración del paciente, pueden hacer.

Se trata de un paciente ya mayor, quien laboraba como cualquiera de nosotros por conseguir su mantenimiento. Quien se desplazaba en su bicicleta y sufrió un accidente de tránsito, donde el más afectado fue el pues recibió impacto en el cráneo. Debido a este trauma craneoencefálico (TCE) llego al hospital, donde le diagnosticaron una hemorragia subaracnoidea con afectación de ambos lóbulos frontales y el lóbulo parietal izquierdo. El paciente en este momento fue valorado por neurocirugía de forma inmediata y se le llevo a drenaje de su hematoma, cirugía que fue un éxito para él.

Lastimosamente para el paciente, este evento le ocasiono un deterioro cognoscitivo inmenso, dejando como resultado un paciente previamente sano que ahora se comportaba de manera extraña. Expresaba ternura o un afecto pueril, totalmente desorientado en tiempo, lugar y persona, sin reconocimiento del evento ocurrido, con un pensamiento ilógico e incoherente y su memoria estaba muy afectada, no podía recordar nada de su vida.

Tengo la fortuna de haber podido seguir a este paciente en el tiempo. En la última entrevista que le realizamos logramos ver, con mucho agrado, que el paciente ahora podía recordar muy bien los hechos ocurridos en el pasado, poco los del evento que sufrió, pero los demás si, ahora estaba orientado en tiempo lugar y persona, coherente, relevante, lógico y con muchos planea para su futuro.

Es impresionante haber visto tan satisfactoria evolución en un paciente que todos considerábamos, iba a quedar en extremo afectado por el evento ocurrido. Gracias a ello puedo expresarles que, debido a la correcta y pronta evaluación del paciente, su manejo preciso y otras herramientas, le dmios una segunda oportunidad en su vida. Él nos pagó respondiendo de una forma extraordinaria a los tratamientos ofrecidos, quedando como experiencia, un paciente que ingreso inmensamente comprometido en su salud física y mental, saliendo como una persona prácticamente normal, con planes a futuro y metas que muy seguramente va a cumplir.

Esto es lo que nos debe estimular día a día a ser mejores, a aprender mas e interesarnos por cada elemento, pues los que en un futuro nos lo van a agradecer son nuestros pacientes y ellos deben ser nuestra motivación siempre

Consideraciones psiquiátricas en el paciente cardiológico:

Hoy les traigo la combinación de la psiquiatría con un área de la medicina que me es de mucho interés, la cardiología. Esta combinación es mas una relación causa-efecto, que nos dará una idea de las enfermedades psiquiátricas mas relacionadas en un paciente con enfermedad cardiovascular.

Como introducción, el corazón como órgano vital simboliza y expresa muchas reacciones emocionales y estados afectivos, como ansiedad, dolor, rabia, angustia, odio. Por lo tanto, este fascinante como esto es un ejemplo que existe relación entre la mente y el cuerpo. Primero, factores asociados como sedentarismo, estrés, tabaquismo, alcoholismo, entre otras llevan a enfermedad cardiovascular; luego esta enfermedad cardíaca lleva al paciente hacia trastornos tanto psicológicos (negación, duelo, adaptación) como psiquiátricas (ansiedad, pánico, depresión) y alteraciones en los patrones de sueno y alimentación. También es importante no olvidarnos que el tratamiento farmacológico puede ser otro factor generador de enfermedad psiquiátrica en estos pacientes.

Epidemiología:

Según el ministerio de protección social en el año 2007, la tasa de mortalidad por enfermedad cardiaca isquemica fue de 265.9 por 100 mil habitantes,  siendo la causa de muerte mas importante en hombres y mujeres entre 45-64 años. Un estudio reciente sobre la prevalencia de enfermedad mental en personas con enfermedad cardiaca mostró los siguientes resultados: 1. Trastorno depresivo 13.9% 2. Distimia 5% 3. Trastorno de angustia o agorafobia 4.9% 4. Fobia social 4.8% 5. Dependencia a alcohol 3.1% 6. Trastorno de ansiedad generalizada 1.5% enfermos cardiovasculares presentaban este trastorno .

Depresión:

La trastorno depresivo es una alteración muy común en los pacientes cardiopatas, especial en pacientes con infarto agudo de miocardio, si embargo es poco diagnosticada. Se estima que se presenta en 15-20% de los casos y se presenta comúnmente con hostilidad, irritabilidad, apatía y sentimiento de abandono mas que un afecto triste o depresivo, lo cual podría explicar la falta de diagnostico. 

Se a comprobado que, en pacientes con depresión se alteran mecanismos biológicos como la función plaquetaria,  disfunción anatómica y anormalidades en los mecanismos inflamatorios. Estos pacientes tienen mayor actividad plaquetaria, con mayor cantidad de betatromboglobulina que es un pro-trombotico. Anormalidades anatómicas aumenta la actividad simpática, suprime el tono vagal y genera arritmias. Aumento en el TNF, IL6 y la PCR indican mayor actividad inflamatoria asociada a ateroesclerosis y enfermedad coronaria. La depresion es predictor de la enfermedad coronaria y aumenta la morbimortalidad en pacientes post-infarto. Por eso se debe diagnosticar, evaluar y tratar la depresión en estos pacientes.

Estrés y ansiedad:

Históricamente se a descrito en múltiples ocasiones la relación entre ansiedad y enfermedad cardiovascular. Términos como corazón de soldado, síndrome de esfuerzo y astenia neurocirculatoria se han utilizado con este fin. Los síntomas de ansiedad son muy difíciles de evaluar pues cambian de acuerdo al contexto y variaciones de intensidad.

El estrés agudo y crónico se a relacionado con HTA, arritmias ventriculares e isquemia miocardica. Se destacan el trastorno de pánico, asociado a prolapso de la válvula mitral; síndrome de estrés post-traumatico en pacientes que han requerido UCI. Drogas como cocaína LSD y alcohol generan ansiedad siendo la primera causa de consulta.

Eficacia y seguridad de los fármacos en pacientes con enfermedad cardiovascular

Se debe tener en cuenta que los antidrepresivos pueden generar efectos adversos en pacientes cardíacos:

Triciclicos: pueden causar hipertensión ortostatica, bloqueos, prolongación del QT y  arritmias ventriculares en sobredosis, por lo cual esta contraindicados.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): tiene un mayor perfil de seguridad en varios estudios. La Sertralina es el mas estudiado en pacientes post-infarto, Citalopram, Escitalopram y la Paroxetina también se han usado. La Mirtazapina y el Brupopion muestran también un buen resultado

Ansioliticos: Las Benzodiacepinas no tienen efectos cardiacos específicos, por eso no se contraindican, en algunas ocasiones esta en protocolo usar Alprazolam y Clonazepam en estos pacientes.

Antipsicoticos: Son indicados en el manejo de Delirium, de elección el Haloperidol pues tiene menos efectos cardiacos, la única y mas temida es la arritmia de puntas torcidas, pero es poco frecuente. Olazapina, Quetiapina y clozapina son de mayor riesgo

Espéro les haya parecido interesante, los pacientes con enermedades cardiovasculares deben ser tratados de una manera especial y siempre pensar que podemos diminuir su prevalencia y la morbimortalidad diagnosticando tempranamente enfermedades mentales.

Siguiendo con las experiencias

La mente de una persona es muy lábil a eventos traumáticos físicos y psicológicos que a cualquiera de nosotros se nos pueden presentar durante nuestra vida. En mi práctica clínica he tenido si se puede decir, la fortuna e infortunio de encontrarme con dos paciente que, el primero sufrió heridas físicas que lo llevaron a desarrollar enfermedades mentales, y la segunda presento un evento en su vida tan traumático que la llevo a este mismo fin.

Estos casos son muy interesantes pues muchas veces, nos enfocamos en las enfermedades médicas y dejamos a un lado la salud mental de las personas. Además, también caemos en error de subestimar el impacto que tiene un evento traumático en la vida de una persona, con una vida previa totalmente normal, que de ahí en adelante probablemente no va a ser la misma.

El primer caso es un hombre que por casualidades de la vida, recibió varios impactos por arma de fuego de manera accidental que lo llevaron al borde de la muerte. Él era una persona totalmente normal, con planes a futuro, cuando ocurre este evento tras hospitalización prolongadas y múltiples cirugías, empiezan en el las ideas de desesperanza, que va a quedar lisiado sirviendo para nada, que su vida se acabó tras el suceso pues uno de los impactos le afecto su miembro inferior derecho. Claramente entra en un síndrome depresivo que curso con delirium previo y no puede dormir pues en cada sueño se presentan recuerdo y pesadillas del momento, aparte que no quiere continuar viviendo y piensa en la muerta como única salida.

Con este muy corto resumen de lo que fue este paciente, quiero que a todos les quede una de las múltiples enseñanzas que este paciente me dejo. El paciente no es solo lo físico, no sirve de nada cerrar heridas, estabilizar pacientes y llevar a una mejoría si no se tiene en cuenta la parte mental. El paciente debe ser evaluado integralmente, este paciente si no le es escuchado puede llegar hasta el punto de quitarse la vida y de nada habría servido todo el esfuerzo realizado. Solamente ayudándolo a dormir bien, escuchándolo, aconsejándolo y explicándole que su vida no acabo y que tiene muchas cosas por las cuales vivir este paciente va a mejorar más rápido y no va a seguir pensando en la muerte como una opción.

La segunda paciente fue una mujer que después de una cena con su novio de hace mucho tiempo con el cual tenia planes a futuro, es víctima de un atentado, resultado del cual su novio es asesinado. Cualquier persona puede pensar que curar enfermedades de un paciente es el acto medico mas importante, pero después de haber visto la tristeza tan grande que le trae a esta mujer el hecho de haber perdido a su novio esta opinión pudiera cambiar su curso. El solo hecho de recordar la experiencia vivida la hacia entrar en un estado depresivo, sin ganas de vivir y como el paciente anterior que la muerte es la única opción. De nuevo vemos como el impacto emocional de un evento adverso es en estos casos mas importante que el acto medico-quirurgico y que las heridas mentales son igual o mas importantes como en el caso dos que las heridas físicas.

Creo que he sido muy claro en mi objetivo de comentarles estos dos casos, espero que les sea de mucha ayuda y logren sacar la mejor reflexión de esta experiencia. Esto hace parte de las bases de la psiquiatría.

Una nueva experiencia

Buenas tardes, esta semana durante mi rotación por el área de psiquiatría me enfrente a una de las situaciones o comportamientos que el paciente psiquiátrico puede llegar a tener, uno de los más impactantes y hasta atemorizantes en mi parecer, una paciente en psicosis.

Esta paciente padece de una enfermedad mental muy compleja, tiene diagnóstico de esquizofrenia  paranoide que la ha llevado a ser internada en distintas ocasiones en múltiples centros hospitalarios psiquiátricos, sin control actual de su enfermedad. Al entrevistarla, la paciente se encontraba tranquila aunque un poco referencial con una compañera, es decir, expresaba cierta desconfianza o rencor hacia ella pero se contenía.

Tras un evento que afecta mucho su salud mental, donde se ve involucrada una visita a la institución por parte de un familiar y su propio hijo. La paciente entra en un episodio psicótico, donde la referencialidad mostrada antes aumenta en intensidad, ella se torna agresiva con nosotros, comenta que lo único que queremos calumniar el nombre de ella, haciéndonos pasar por mentirosos, groseros, hasta hipócritas.

Como les comente antes, es un suceso que puede llegar a ser atemorizante, lo que me enseño es que, a pesar de todo, o más importante es mantener la cama y saber que es un paciente con un enfermedad
mental, por eso no se deben tomar como personales estas experiencias o palabras, hacer caso omiso y buscar la mejor salida a la situación.

Me pareció muy interesante compartirles mi experiencia, pues sé que no todos se han enfrentado a una

paciente de este estilo, espero cuando les toque puedan acordarse de estas palabras y entender muy bien el paciente, saber mantener la calma y buscar ayudarlo con lo esté a nuestro alcance.

La esquizofrenia es una enfermedad mental que se caracteriza por alteraciones en la percepción o la expresión de la realidad. Los pacientes no tienen conciencia de la realidad, presentan lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conductas inapropiadas. Encontré un vídeo, donde muestran un caso de la vida real impactante que me gustaría compartir con ustedes.